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Información realizada y revisada por: Dra. Mar Martínez Baracheta. Servicio de Cirugía. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF).

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad perianal

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad perianal se elige en función del tipo de lesión perianal, de la sintomatología y de si existe o no inflamación del recto (proctitis) asociada. Puede dividirse a grandes rasgos en una cirugía local más o menos complicada para el tratamiento específico de las lesiones perianales y, una cirugía mayor o radical, mucho menos frecuente y reservada para casos graves de enfermedad perianal.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico
Tipo de lesión Con proctitis Sin proctitis
Pliegues cutáneos No operar Operar sólo si dificulta la higiene
Fisura anal No operar Operar en casos concretos
Abscesos Drenaje Drenaje
Estenosis Dilatación digital Dilatación digital
Fístula simple Sedal (Setón) Fistulotomía
Fístula compleja Sedal (Setón) Colgajo endorrectal
Fístula recto-vaginal Si hay absceso: Sedal (Setón)
Ileostomía
Colgajo cutáneo, rectal o vaginal
Sepsis perianal Ileostomía o Proctectomía Estoma y tratamiento de fístulas

Pliegues cutáneos

Rara vez necesitan ser extirpados mediante cirugía ya que en la mayor parte de los casos son asintomáticos. Sin embargo, si son grandes y numerosos pueden dificultar la higiene de la zona y provocar una mayor irritación perianal debido a las frecuentes deposiciones en la EC, por lo que se recomienda su extirpación mediante anestesia local.

Imagen1. Los pliegues cutáneos o colgajos cutáneos perianales son lesiones frecuentes en la EC resltuado de la expresión de procesos inflamatorios locales previos. Su tamaño puede variar en función de la actividad de la enfermedad

En caso de que la enfermedad esté activa, no deben ser extirpados, ya que el riesgo de reaparición es mayor y su correcta curación puede verse retrasada y dificultada.

Abscesos

En este tipo de lesiones se recomienda realizar cuanto antes un drenaje quirúrgico, eliminando una pequeña porción de piel mediante la realización de una incisión simple. De este modo se alivia el dolor evitando la progresión del absceso y la posible aparición de fístulas. En aquellos casos en los que el absceso sea de gran tamaño, se puede colocar una sonda en el mismo, para facilitar el drenaje o la irrigación (limpieza). Además del drenaje, es necesario administrar simultáneamente tratamiento antibiótico.

Fístulas

Antes de proceder con cualquier tratamiento quirúrgico de las fístulas, es necesario evaluar la actividad de la enfermedad intestinal y la afectación rectal mediante ileocolonoscopia, completando los estudios en muchas ocasiones con resonancia pélvica o ecoendoscopia, teniendo en cuenta que la mayoría de las fístulas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal son fístulas complejas. Hay que tener muy claro la estrategia terapéutica a seguir en el tratamiento de la enfermedad fistulizante que siempre conlleva un manejo multidisciplinar (gastroenterólogo, cirujano y radiólogo).

MANEJO DIAGNÓSTICO EN LA ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL
I La resonancia magnética pélvica debe ser la técnica de elección en el diagnóstico inicial por su precisión y por ser un procedimiento no invasivo
II La exploración bajo anestesia realizada por un cirujano experto constituye el patrón oro, permitiendo la eventual realización de la cirugía en el mismo procedimiento
III La ecoendoscopia de actividad inflamatoria puede ser equivalente a la resonancia magnética en manos experimentadas una vez descartada la existencia de estenosis anal
IV La existencia de actividad inflamatoria a nivel rectosigmoideo conlleva implicaciones pronosticas y terapéuticas. Por ello, debe realizarse rectosigmoidoscopia de manera sistemática como parte del manejo diagnóstico inicia
V Aunque no existe un consenso en el sistema de clasificación de enfermedad fistulizante perianal a utilizar, muchos expertos abogan por el uso en la práctica clínica de la clasificación americana en fístulas simples y complejas dada su simplicidad
VI La utilización de sedales de drenaje en fístulas complejas es recomendable, evitando la retirada prematura del mismo

Las fístulas pueden ser simples o complejas:

perianal cirugia

Fístulas simples:

Suelen localizarse en el canal anal bajo y presentar un único orificio externo. No suelen asociarse con dolor o fluctuación y generalmente son superficiales y por lo tanto, menos peligrosas.

La técnica quirúrgica recomendada en estos casos suele ser la apertura de la fístula, lo que se denomina fistulotomía. En aquellos casos en los que existiera proctitis o incontinencia, puede colocarse un sedal (también conocido como setón) a lo largo de la fístula para favorecer el drenaje de la misma.

Imagen 2. Colocación de sedales de drenaje recorriendo el trayecto fistuloso para evitar la abscesificación del trayecto, favorece el drenaje de la lesión y la sintomatología asociada (generalmente intenso)

Fístulas complejas

Las fístulas complejas se localizan en el canal anal medio o alto, pueden presentar múltiples orificios externos y asociarse con dolor o fluctuación y estenosis anal, aumentando el riesgo de padecer complicaciones sépticas e incontinencia anal asociadas. Dentro de las fístulas complejas se encuentran también las fístulas recto-vaginales.

En las fistulas complejas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda no realizar técnicas quirúrgicas muy agresivas hasta que la inflamación intestinal y la inflamación perianal estén controlados.

Está muy extendida en la actualidad la colocación de setones de drenaje que facilitan el drenaje de la fístula para evitar la abscesificación del trayecto o la formación de abscesos relacionados con la dificultad de drenaje del trayecto fistuloso.

Junto al drenaje quirúrgico está indicado asociar tratamiento médico mediante inmunomoduladores o fármacos biológicos. De hecho la utilización de tratamientos biológicos o fármacos anti-TNF en la enfermedad fistulizante perianal compleja ha constituido el gran cambio en el tratamiento de estas afecciones con un mejor control de la enfermedad y un incremento de la calidad de vida del paciente.

En casos de enfermedad perianal refractaria o sepsis perianal (respuesta inflamatoria frente a una infección grave) no controlada puede ser necesario realizar una ostomía temporal para facilitar el control de la enfermedad o una proctectomía radical en casos muy avanzados y refractarios (que no responden bien a los diferentes tipos de tratamientos).

Recientemente, están comenzando a evaluarse nuevas técnicas de tratamiento de fístulas complejas, mediante inyección de tratamientos locales o empleando células madre, procesos que aún se encuentra en vías de investigación para el tratamiento de estas alteraciones perianales complejas.

Fisuras y úlceras

Lo más común en casos de EII, es la aparición de úlceras de gran tamaño y profundidad, que no suelen ser dolorosas a no ser que exista infección. Generalmente, suelen curar de manera espontanea y por lo tanto no requieren cirugía, a no ser que exista dolor intenso y falta de mejoría tras el tratamiento farmacológico.

Imagen 3. Las fisuras y ulceras perianales generalmente son indoloras y pueden curar de manera espontánea. En caso de sintomatología asociada y fracaso de tratamiento médico puede ser necesario contemplar la opción quirúrgica.

Estenosis anal

Si existe dificultad para evacuar por estrechamiento del esfínter anal, ésta puede solucionarse mediante la dilatación digital del mismo (introducción de dos dedos pulgares en el orificio anal, que se irán separando progresivamente hasta conseguir una dilatación adecuada del esfínter). Si la estenosis es más compleja (la zona de estrechamiento abarca más que el esfínter, existen fístulas asociadas o inflamación rectal grave) puede ser necesaria la proctectomía.

Imagen 4. Los procesos continuos de inflamacion y cicatrización del área ano-rectal puede ser origen de estenosis del canal anal.

Incontinencia fecal

En caso de que sea debida a la enfermedad de Crohn y muy condicionante , lo más indicado es la proctectomía.

Hemorroides internas

El tratamiento tópico con pomadas o esteroides suele ser bastante efectivo y suficiente. Sin embargo, si producen sangrado rectal (rectorragia), puede estar indicada la realización de cirugía.

Tratamiento con células madre de la enfermedad fistulizante perianal

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  • Última Actualización: 29/08/2018.
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